一位三甲医院病案管理科长讲述：作为病案管理科科长，我深刻认识到在《三级医院评审标准（2025年版）》（以下简称《新标准》）背景下，“病案首页数据的真实性与准确性”已跃升为医院管理的核心命脉。病案管理科是数据治理的关键枢纽，必须构建系统化、全流程的治理体系，为医院等级评审、DRG支付、国考、临床决策等提供坚实可靠的数据支撑。具体实践路径如下：
一、 构建严密的制度规范体系，奠定治理基石。
1. 严格对标国家规范： 确保所有病案信息采集、编码、录入严格遵循《住院病案首页数据填写质量规范》及国家最新版ICD-10（临床版2.0）、ICD-9-CM-3编码标准。这是保证数据标准化、可比性的前提。
2. 设立数据质量“红线”： 根据《新标准》精神，将“数据错误率超10%”视为评审的“一票否决”前置条件。科室需建立明确的数据溯源机制和分级问责制度，明确临床医师、编码员、质控员等各环节责任，确保源头数据真实。
3. 强化人员资质与能力： 严格执行编码员持证上岗要求，控制非专业人员比例（≤20%），科室负责人需具备丰富经验（≥5年）。建立常态化“临床-编码”双向培训机制：编码员深入临床理解诊疗过程，临床医师则重点培训首页规范填写、主要诊断/手术选择原则及术语规范，消除沟通壁垒，减少因理解偏差导致的错误。
二、 实施全流程闭环质控，确保数据生产质量
1. 落实三级质控体系：
一级（临床源头质控）：强化临床医师责任，要求其在规定时限（如24小时内）完成入院记录等基础信息填写并自查诊断完整性、主要诊断选择的合理性。
二级（职能部门过程质控）： 病案科质控员进行常态化、全覆盖的月度抽查，核心关注“主要诊断/手术编码的准确性”、“并发症/合并症填报的完整性”，并严格监控病历归档时效（目标：3日内归档率≥90%），利用病案示踪系统自动预警催还。
三级（院级终末内涵质控）： 组织副高以上临床专家对归档病历进行内涵质量抽审，重点核查“病程记录逻辑性、诊断依据充分性”，并与编码结果、DRG分组进行一致性校验，确保数据反映真实医疗过程。
2. 聚焦关键环节强化：定期统计分析编码错误类型（如主要手术漏编、合并编码错误、编码规则理解偏差等），形成问题清单，精准反馈至相关临床科室及编码员，实施针对性整改与再培训。
三、 深化智能技术应用，提升治理效能与精度。
1. 部署AI智能质控工具：应用人工智能技术，在病历书写、首页填写、编码等环节实现实时、自动化校验。例如：自动识别首页必填项缺失、逻辑矛盾（如诊断与手术不符、费用项目异常）、并发症漏报风险等，在数据录入环节即时拦截错误，大幅降低人工疏漏。利用NLP技术结构化提取病历文本关键信息，辅助编码员精准匹配标准编码，减少主观差异。
2. 推动系统互联互通与升级： 按照《新标准》对“智慧医疗分级评价”的要求（目标达到6级或以上），升级信息系统，实现医嘱、检验、检查、手术、护理等全流程业务闭环管理，确保病案数据来源可追溯、过程可监控。改造HIS接口，与国家医保DRG平台、卫生统计报表（如卫统4表）实现数据自动对接与映射，消除人工转录、转译环节带来的二次错误风险。建立强大的病案信息查询系统，支持3年以上历史数据的快速、复合条件检索，满足评审追溯与大数据分析需求。
四、 建立常态化监测与安全保障机制
1. 实施数据质量动态监测：紧密对接《新标准》要求的55个单病种、26个重点专业质控指标，按月监测分析病案首页相关数据的波动趋势（如低风险死亡率、重返率、并发症发生率等）。通过数据异常波动反向驱动临床路径优化、诊疗行为改进。在科室内定期组织编码员“技能比武”等活动，持续提升编码准确性和工作效率等基础能力。
2. 筑牢数据安全与隐私防线：物理库房严格执行防火、防潮、防蛀、防盗标准。电子病历系统采用符合国家要求的加密算法（如国密算法）进行存储与传输，并定期开展网络安全应急演练。建立严格的病案信息调阅制度，实行基于角色的身份认证与权限分级管理，对司法调阅等敏感操作进行独立日志审计，确保患者隐私信息绝对安全，规避泄露风险。
结语：《三级医院评审标准（2025年版）》的核心导向是“以数据代现场”，病案首页数据已从单纯的医疗记录载体，跃升为医院运营管理、质量评价和战略决策的核心资产。病案管理科必须主动转型，以制度为纲，确保规范统一；以流程为链，实现全闭环质控；以技术为器，提升智能水平；以监管为盾，保障安全可靠。唯有构建起贯穿“标准制定-数据生产-质量校验-安全应用”全生命周期的数据治理体系，才能真正捍卫数据的真实性与准确性，为医院在新时代的高质量发展提供强大、可信的数据驱动力。
