一位三甲护理部主任针对《三级医院评审标准（2025年版）》（下称“2025版标准”）的应对策略及数据目录清单建设要点，结合您的工作场景，建议大家这样做。
一、评审标准核心变化与护理应对重点
1. 取消现场检查，数据成为评审核心
2025版取消传统现场检查（原占40%权重），100%依赖监测数据评审。
护理部需确保所有数据“真实、连续、可溯源”，错误数据超10%直接视为“违反前置要求”，导致延期评审。
2. 新增护理敏感指标要求
护理质控指标独立化：新增“护理敏感指标系统”作为信息化建设硬性要求，包括：
院内跌倒/坠床发生率及伤害分级；
重症患者压疮发生率；
导管管路滑脱率（如导尿管、人工气道）；
ICU护士与床位比（≥3:1）。
单病种护理指标扩展：55个单病种质控中需覆盖围术期护理、静脉血栓预防、感染性休克护理等。
3. 数据核查更严格
省级部门会核查≥20%指标，数据误差≥10%或无法溯源即判错误。
护理记录需与医疗、收费等多系统交叉验证（如跌倒记录与病历、不良事件上报系统一致性）。
二、护理数据目录清单构建步骤
（一）明确清单内容框架（参考标准要求）
（二）重点纳入的护理指标（2025版新增化项）
1. 安全类指标
院内跌倒/坠床（含髋部骨折S72.0等ICD编码）；
医源性压疮（分重症/普通病房）；
导管相关感染（如导尿管泌尿系感染）。
2.效率类指标
护士与床位比（全院及ICU分层统计）；
护理工时占比（与DRG费用关联）。
3. 单病种护理过程指标
静脉血栓预防执行率（中高危患者）；
术后早期下床活动率（髋关节置换等术种）。
（三）信息化落地关键点
对接医院信息平台：护理数据需与HQMS（国家医院质量监测系统）、NCIS（质控信息网）互联，确保自动采集＞80%；
开发护理敏感指标系统：实现自动计算跌倒率、压疮率等，并设阈值预警；
结构化护理记录：按ICD-10（国家临床版3.0）统一诊断编码，避免人工填写歧义。
三、常态化管理策略
1. 数据质控前移
每日核查：护士长核对前一日数据（如跌倒记录完整性）；
月度审计：护理部联合信息科还原数据路径（如抽查10%跌倒事件追溯HIS费用是否关联冰敷、X光项目）。
2. 规避10%错误率红线
建立“双人审核”机制（护士长+科护士长）；
留存原始台账：纸质评估单扫描存档≥3年，电子日志留痕。
3. 衔接医院整体策略
参与医院“科研转化”指标：申报护理专利、转化科研成果（2025版新增考核项）；
协同感控、药剂科：联合监测抗菌药物送检率、ICU导管感染率。
总结：
2025版评审的核心是用数据说话。护理部需：
✅ 优先建立结构化数据目录清单，覆盖安全、效率、单病种3类指标；
✅ 信息化落地敏感指标系统，实现自动采集＞80%并确保多系统互验；
✅ 日常质控双人审核+原始台账留存，严控错误率＜10%。
通过数据驱动的精细化管理，将评审要求转化为护理质量持续改进机制！
