一位三甲护理部主任针对《三级医院评审标准(2025年版)》(下称“2025版标准”)的应对策略及数据目录清单建设要点,结合您的工作场景,建议大家这样做。
一、评审标准核心变化与护理应对重点
1. 取消现场检查,数据成为评审核心
2025版取消传统现场检查(原占40%权重),100%依赖监测数据评审。
护理部需确保所有数据“真实、连续、可溯源”,错误数据超10%直接视为“违反前置要求”,导致延期评审。
2. 新增护理敏感指标要求
护理质控指标独立化:新增“护理敏感指标系统”作为信息化建设硬性要求,包括:
院内跌倒/坠床发生率及伤害分级;
重症患者压疮发生率;
导管管路滑脱率(如导尿管、人工气道);
ICU护士与床位比(≥3:1)。
单病种护理指标扩展:55个单病种质控中需覆盖围术期护理、静脉血栓预防、感染性休克护理等。
3. 数据核查更严格
省级部门会核查≥20%指标,数据误差≥10%或无法溯源即判错误。
护理记录需与医疗、收费等多系统交叉验证(如跌倒记录与病历、不良事件上报系统一致性)。
二、护理数据目录清单构建步骤
(一)明确清单内容框架(参考标准要求)
(二)重点纳入的护理指标(2025版新增化项)
1. 安全类指标
院内跌倒/坠床(含髋部骨折S72.0等ICD编码);
医源性压疮(分重症/普通病房);
导管相关感染(如导尿管泌尿系感染)。
2.效率类指标
护士与床位比(全院及ICU分层统计);
护理工时占比(与DRG费用关联)。
3. 单病种护理过程指标
静脉血栓预防执行率(中高危患者);
术后早期下床活动率(髋关节置换等术种)。
(三)信息化落地关键点
对接医院信息平台:护理数据需与HQMS(国家医院质量监测系统)、NCIS(质控信息网)互联,确保自动采集>80%;
开发护理敏感指标系统:实现自动计算跌倒率、压疮率等,并设阈值预警;
结构化护理记录:按ICD-10(国家临床版3.0)统一诊断编码,避免人工填写歧义。
三、常态化管理策略
1. 数据质控前移
每日核查:护士长核对前一日数据(如跌倒记录完整性);
月度审计:护理部联合信息科还原数据路径(如抽查10%跌倒事件追溯HIS费用是否关联冰敷、X光项目)。
2. 规避10%错误率红线
建立“双人审核”机制(护士长+科护士长);
留存原始台账:纸质评估单扫描存档≥3年,电子日志留痕。
3. 衔接医院整体策略
参与医院“科研转化”指标:申报护理专利、转化科研成果(2025版新增考核项);
协同感控、药剂科:联合监测抗菌药物送检率、ICU导管感染率。
总结:
2025版评审的核心是用数据说话。护理部需:
✅ 优先建立结构化数据目录清单,覆盖安全、效率、单病种3类指标;
✅ 信息化落地敏感指标系统,实现自动采集>80%并确保多系统互验;
✅ 日常质控双人审核+原始台账留存,严控错误率<10%。
通过数据驱动的精细化管理,将评审要求转化为护理质量持续改进机制!