一、构建三级管理架构，压实责任分工
建立“院级委员会-医保办-临床科室”三级管理架构：
院级委员会：由院长牵头，每季度召开医保基金分析会，制定DRG分组规则、考核指标（如违规率≤1.5%、DRG分组准确率≥98%），并与科室绩效挂钩。
医保管理部门：独立设置医保办（100张床位以上医院需配3-5名专职人员，含1名临床医学背景人员），负责每日数据筛查、智能审核系统运维及违规拦截。
临床科室：设立医保联络员、DRG质控员、物价管理员“三位一体”小组，落实月度自查及病历质控。
二、强化智能审核系统应用，实现全流程监管
依托“知识库-规则库-指标库”三库联动机制，构建全流程监控体系：
前拦截事：嵌入国家基线规则+省级规则（如限制药品适应症、手术-收费逻辑校验），在医嘱开立时弹窗提示。
事中预警：实行分级响应（黄色预警24小时自查，红色预警暂停结算）。
事后复核：联合医保、卫健、公安多部门执法，对飞检重点领域（DRG高编、耗材进销存）专项治理。
三、聚焦重点领域专项整治，防控高风险环节
针对飞检重点领域强化管控：
诊疗合规性：严查分解收费、超适应症用药（如奥美拉唑限“上消化道出血”患者）、检查检验阳性率。
DRG/DIP支付：防范高编高靠，通过“医保T指数”考核基础病组费用变化及四级手术比例。
医师行为管理：推行“驾照式”信用记分，违规扣分与医保支付权限挂钩。
四、深化培训与考核机制，提升全员合规意识
分层培训：新员工完成40学时医保政策培训；每季度开展DRG付费、智能审核系统操作专项培训，覆盖率达98%。
警示教育：组织观看违规案例影片，通报负面清单（如挂床住院、重复收费），以案明纪。
绩效考核：科室年度考核纳入违规率（≤1.5%）、DRG准确率（≥98%）；个人考核对医保联络员实施季度评分，低于60分暂停岗位资格。
五、完善长效治理机制，促进协同共管
自查自纠常态化：科室每月提交合规报告，委托第三方开展年度审计；建立“回头看”机制防问题反弹。
跨部门协同：与纪检、卫健部门信息贯通，落实违规线索移交。
信息公开透明：定期公示基金支付数据（次均费用、增长率等8项指标），引导患者就医流向。
总结：以三级架构为纲、智能系统为刃，聚焦重点领域整治与全员能力提升，构建“制度-技术-人文”三位一体的医保合规生态，确保基金安全与医疗质量双赢。
