三甲医院医保科长教你创三甲—《三级医院评审标准(2025 年版)》

一、构建三级管理架构,压实责任分工

建立“院级委员会-医保办-临床科室”三级管理架构:

院级委员会:由院长牵头,每季度召开医保基金分析会,制定DRG分组规则、考核指标(如违规率≤1.5%、DRG分组准确率≥98%),并与科室绩效挂钩。

医保管理部门:独立设置医保办(100张床位以上医院需配3-5名专职人员,含1名临床医学背景人员),负责每日数据筛查、智能审核系统运维及违规拦截。

临床科室:设立医保联络员、DRG质控员、物价管理员“三位一体”小组,落实月度自查及病历质控。

二、强化智能审核系统应用,实现全流程监管

依托“知识库-规则库-指标库”三库联动机制,构建全流程监控体系:

前拦截事:嵌入国家基线规则+省级规则(如限制药品适应症、手术-收费逻辑校验),在医嘱开立时弹窗提示。

事中预警:实行分级响应(黄色预警24小时自查,红色预警暂停结算)。

事后复核:联合医保、卫健、公安多部门执法,对飞检重点领域(DRG高编、耗材进销存)专项治理。

三、聚焦重点领域专项整治,防控高风险环节

针对飞检重点领域强化管控:

诊疗合规性:严查分解收费、超适应症用药(如奥美拉唑限“上消化道出血”患者)、检查检验阳性率。

DRG/DIP支付:防范高编高靠,通过“医保T指数”考核基础病组费用变化及四级手术比例。

医师行为管理:推行“驾照式”信用记分,违规扣分与医保支付权限挂钩。

四、深化培训与考核机制,提升全员合规意识

分层培训:新员工完成40学时医保政策培训;每季度开展DRG付费、智能审核系统操作专项培训,覆盖率达98%。

警示教育:组织观看违规案例影片,通报负面清单(如挂床住院、重复收费),以案明纪。

绩效考核:科室年度考核纳入违规率(≤1.5%)、DRG准确率(≥98%);个人考核对医保联络员实施季度评分,低于60分暂停岗位资格。

五、完善长效治理机制,促进协同共管

自查自纠常态化:科室每月提交合规报告,委托第三方开展年度审计;建立“回头看”机制防问题反弹。

跨部门协同:与纪检、卫健部门信息贯通,落实违规线索移交。

信息公开透明:定期公示基金支付数据(次均费用、增长率等8项指标),引导患者就医流向。

总结:以三级架构为纲、智能系统为刃,聚焦重点领域整治与全员能力提升,构建“制度-技术-人文”三位一体的医保合规生态,确保基金安全与医疗质量双赢。

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