根据《三级医院评审标准(2025年版)》要求,结合三甲医院信息科主任职责,制定的数据治理实施方案:
一、顶层设计:构建数据治理体系:
1. 组织架构与制度规范:
成立由院长牵头、信息科主导的“数据治理委员会”,明确医务、护理、病案等科室的数据责任,将指标分解至源头填报科室。
依据评审标准,统一指标口径,(如CMI值、四级手术占比等),制定《数据质量管理办法》,规范数据采集、存储、审核流程,杜绝篡改与伪造。
2. 前置要求刚性约束:
将29项前置要求(如床位规模、儿科设置、疾控科室)纳入系统硬性校验,超标的自动拦截并预警。
对接省级全民健康信息平台,确保数据与国家医疗质量管理与控制信息网等8大平台实时互通。
二、过程控制:全生命周期质控
1. 源头治理与闭环管理
-在HIS、电子病历等系统嵌入必填项校验、逻辑冲突检测(如手术时长与麻醉记录匹配),确保数据录入即合规。
建立22类临床闭环场景(如药品、检验、医嘱流程),实现操作节点全程留痕,支持逆向溯源。
2. 多维度核查机制
内部核查:按评审标准对55个单病种、26个重点专业质控指标(如医院感染、手术并发症)开展月度抽样,误差≥10%的科室限期整改。
外部迎检:预设评审数据模拟核查模块,自动生成4年周期趋势报告,支持原始凭证快速调取,应对省级20%核查比例要求。
三、技术支撑:智能工具赋能**
1. AI驱动质控升级
部署AI质控引擎,自动识别异常数据(如医保结算与病历诊断矛盾)、生成质控报告,减少人工干预风险。
应用自然语言处理(NLP) 解析非结构化病历文本,抽取关键指标(如危急值处置时效),提升数据完整性。
2. 国产化安全底座
采用国密算法加密数据,使用OFD格式归档病历,满足信创要求。
建设本地化数据仓库,独立备份核心业务数据,防范网络攻击导致泄露。
四、监测改进:持续优化机制,
动态驾驶舱与绩效考核挂钩, 在信息平台部署评审指标实时看板,将数据质量(如完整性、时效性五维评价)纳入科室绩效考核,对连续不达标科室亮牌督办。
以评促改循环,每季度发布《数据质量白皮书》,针对DRG效率(费用消耗指数)、围术期死亡率等薄弱指标,联动临床科室制定PDCA计划,确保改进轨迹可追溯。
总之:2025版评审标准以“数据真实性”为生命线。信息科需通过制度规范、智能校验、穿透式核查,构建治理闭环,将评审要求融入日常运维,方能规避“一票否决”(如错误率≥10%延期评审),推动医院从“迎检突击”转向“数据驱动的长效质量提升”。