依据《三级医院评审标准（2025年版）》对数据的要求，质控科需联合信息科、医务科构建“三位一体”数据治理体系，确保数据真实、准确、可追溯，支撑医院高质量发展和等级评审。
一、建立多部门协同治理机制，明确职责分工
1. 质控科主导数据质量监管
（1）制定数据质量评价标准（如完整性、一致性、及时性），并定期发布全院数据质量报告。
（2）牵头组织数据质量专项检查，重点核查病案首页、单病种、DRG/DIP等关键数据。
2. 信息科提供技术支撑
（1）部署数据治理平台，实现数据自动采集、清洗、校验（如逻辑错误、空值检测）。
（2）建立数据溯源机制，确保数据从源头（HIS、EMR、LIS等）到上报全程可追溯。
3. 医务科落实临床数据规范（1）监督临床科室严格执行ICD-10、ICD-9-CM-3编码规则，减少主观填报误差。
（2）配合质控科开展数据质量培训，提升医师数据填报能力。
二、构建智能化数据质控体系，实现全流程监管
1. 事前预防：结构化数据录入
（1）信息科优化电子病历系统，强制结构化录入关键字段（如诊断、手术、并发症）。
（2）质控科制定数据填报规范，减少自由文本录入，降低人工错误率。
2. 事中监控：实时数据校验
（1）信息科部署AI质控引擎，自动识别异常数据。
（2）质控科设置数据质量阈值（如病案首页错误率≤5%），超限数据自动拦截并反馈整改。
3. 事后分析：闭环改进机制
（1） 质控科每月发布数据质量分析报告，联合医务科对问题科室进行约谈和培训。
（2）信息科建立数据修正流程，确保错误数据可追溯、可修正、可审计。
三、聚焦重点数据，确保符合评审要求
1. 病案首页数据治理
（1）质控科联合医务科核查主要诊断选择正确性（目标≥95%），信息科提供CDSS辅助决策。
（2）建立病案三级质控体系（科室自控→质控科抽检→信息科系统校验）。
2. 单病种与DRG/DIP数据管理
（3）信息科实现单病种数据自动采集（55个病种），质控科核查上报完整性和逻辑合理性。
（4） 质控科分析DRG组数、CMI值等指标趋势，确保数据真实反映医疗水平。
3. 医疗质量安全核心数据
（1） 质控科联合医务科监测18项医疗质量安全核心指标（如手术并发症率、抗菌药物使用率）。
（2 信息科提供可视化看板，实时监控数据波动，异常情况自动预警。
四、强化数据安全与外部协同，提升数据可信度
1. 数据安全与隐私保护
（1） 信息科落实数据脱敏、加密存储（符合等保2.0要求），质控科监督数据使用合规性。
（2）建立数据访问权限管理，确保敏感数据（如患者隐私）仅限授权人员调阅。
2. 区域数据交叉验证
（1）信息科对接省级医疗质量数据平台，质控科利用外部数据（如医保结算、区域检验结果）比对院内数据，发现潜在问题。
五、建立持续改进机制，支撑评审与高质量发展
1. 动态监测与持续优化
（1）质控科建立4年评审周期数据监测体系，定期分析数据质量趋势，优化管理策略。
（2）配合省级飞行检查，确保数据可溯源，误差率≤10%（评审红线要求）。
2. 数据驱动管理决策
（1）利用高质量数据支持医院精细化管理（如成本控制、绩效评价）。
（2）支撑科研与临床研究，提升医院学术影响力（新增评审考核项）。
六、预期成效
1. 数据质量达标：病案首页错误率≤5%，单病种上报完整率100%，符合评审要求。
2. 评审顺利通过：确保核心数据真实、可溯源，避免因数据问题影响评级。
3. 管理效能提升：数据驱动医疗质量改进，降低医疗风险，提高运营效率。
总之，质控科应发挥枢纽作用，以数据治理为抓手，协同信息科、医务科构建“采集—质控—分析—改进”闭环，实现从“被动迎检”到“主动优化”的转变。
