依据《三级医院评审标准(2025年版)》对数据的要求,质控科需联合信息科、医务科构建“三位一体”数据治理体系,确保数据真实、准确、可追溯,支撑医院高质量发展和等级评审。
一、建立多部门协同治理机制,明确职责分工
1. 质控科主导数据质量监管
(1)制定数据质量评价标准(如完整性、一致性、及时性),并定期发布全院数据质量报告。
(2)牵头组织数据质量专项检查,重点核查病案首页、单病种、DRG/DIP等关键数据。
2. 信息科提供技术支撑
(1)部署数据治理平台,实现数据自动采集、清洗、校验(如逻辑错误、空值检测)。
(2)建立数据溯源机制,确保数据从源头(HIS、EMR、LIS等)到上报全程可追溯。
3. 医务科落实临床数据规范(1)监督临床科室严格执行ICD-10、ICD-9-CM-3编码规则,减少主观填报误差。
(2)配合质控科开展数据质量培训,提升医师数据填报能力。
二、构建智能化数据质控体系,实现全流程监管
1. 事前预防:结构化数据录入
(1)信息科优化电子病历系统,强制结构化录入关键字段(如诊断、手术、并发症)。
(2)质控科制定数据填报规范,减少自由文本录入,降低人工错误率。
2. 事中监控:实时数据校验
(1)信息科部署AI质控引擎,自动识别异常数据。
(2)质控科设置数据质量阈值(如病案首页错误率≤5%),超限数据自动拦截并反馈整改。
3. 事后分析:闭环改进机制
(1) 质控科每月发布数据质量分析报告,联合医务科对问题科室进行约谈和培训。
(2)信息科建立数据修正流程,确保错误数据可追溯、可修正、可审计。
三、聚焦重点数据,确保符合评审要求
1. 病案首页数据治理
(1)质控科联合医务科核查主要诊断选择正确性(目标≥95%),信息科提供CDSS辅助决策。
(2)建立病案三级质控体系(科室自控→质控科抽检→信息科系统校验)。
2. 单病种与DRG/DIP数据管理
(3)信息科实现单病种数据自动采集(55个病种),质控科核查上报完整性和逻辑合理性。
(4) 质控科分析DRG组数、CMI值等指标趋势,确保数据真实反映医疗水平。
3. 医疗质量安全核心数据
(1) 质控科联合医务科监测18项医疗质量安全核心指标(如手术并发症率、抗菌药物使用率)。
(2 信息科提供可视化看板,实时监控数据波动,异常情况自动预警。
四、强化数据安全与外部协同,提升数据可信度
1. 数据安全与隐私保护
(1) 信息科落实数据脱敏、加密存储(符合等保2.0要求),质控科监督数据使用合规性。
(2)建立数据访问权限管理,确保敏感数据(如患者隐私)仅限授权人员调阅。
2. 区域数据交叉验证
(1)信息科对接省级医疗质量数据平台,质控科利用外部数据(如医保结算、区域检验结果)比对院内数据,发现潜在问题。
五、建立持续改进机制,支撑评审与高质量发展
1. 动态监测与持续优化
(1)质控科建立4年评审周期数据监测体系,定期分析数据质量趋势,优化管理策略。
(2)配合省级飞行检查,确保数据可溯源,误差率≤10%(评审红线要求)。
2. 数据驱动管理决策
(1)利用高质量数据支持医院精细化管理(如成本控制、绩效评价)。
(2)支撑科研与临床研究,提升医院学术影响力(新增评审考核项)。
六、预期成效
1. 数据质量达标:病案首页错误率≤5%,单病种上报完整率100%,符合评审要求。
2. 评审顺利通过:确保核心数据真实、可溯源,避免因数据问题影响评级。
3. 管理效能提升:数据驱动医疗质量改进,降低医疗风险,提高运营效率。
总之,质控科应发挥枢纽作用,以数据治理为抓手,协同信息科、医务科构建“采集—质控—分析—改进”闭环,实现从“被动迎检”到“主动优化”的转变。